Синдроми за хвороб печінки і жовчних ходів
До основних синдромів за хвороб печінки і жовчних ходів належать:
- Жовтяниця;
- Печінкова недостатність;
- Портальна гіпертензія;
- Холестаз;
- Гепатоенцефалічний та гепаторенальний синдроми;
- Пепатогенна фотосенсибілізація.
Жовтяниця (icterus)
Жовтяниця (icterus) - синдром, що характеризується забарвленням у жовтий колір видимих слизових оболонок, підшкірної клітковини, пухкої сполучної тканини, нагромадженням у крові білірубіну, жовчних кислот, їх солей, які зумовлюють появу розладів функцій нервової, серцево-судинної і травної систем, шкірного свербежу. Жовтяниця зумовлена порушенням обміну білірубіну. У печінці, селезінці й кістковому мозку із гемоглобіну через низку проміжних стадій щодня утворюється 300 мг непроведеного через печінку білірубіну (непрямого, або вільного). Це токсичний метаболіт, і печінка є центральним органом, де відбувається його знешкодження шляхом кон'югації (з'єднання) з глюкуроновою кислотою. Вільний білірубін перетворюється таким чином у менш токсичний кон'югований, тобто проведений через печінку (прямий, зв'язаний) білірубін. Ця форма пігменту водорозчинна. Він надходить у жовчні капіляри, а потім з жовчю - у дванадцятипалу кишку. В кишечнику проведений через печінку білірубін перетворюється в уробіліноген, який частково всмоктується, надходить у печінку, де повністю руйнується. Таким чином, у здорових тварин уробіліноген не виділяється з сечею. Основна кількість білірубіну та уробіліногену у товстому кишечнику під впливом ферментів мікроорганізмів перетворюється в стеркобіліноген, який разом із залишками (2-10 %) білірубіну майже повністю виділяється з калом. Лише незначна кількість стеркобіліногену всмоктується в систему каудальної порожнистої вени і виводиться із сечею. Отже, печінка здійснює наступні функції в обміні білірубіну: у ній частково синтезується вільний (некон'югований) білірубін, тут він зв'язується з глюкуроновою кислотою, тобто утворюється кон'югований білірубін, який виділяється в жовч. Лише невелика кількість некон'югованого білірубіну, а в деяких тварин і кон'югованого, міститься в крові. Порушення динамічної рівноваги між утворенням, кон'югацією і виведенням білірубіну призводить до розвитку жовтяниці. Залежно від причини, яка зумовила жовтяницю, і характеру патології, жовтяниці бувають гемолітичні, механічні та паренхіматозні.
Гемолітична жовтяниця
Гемолітична жовтяниця - виникає внаслідок надмірного руйнування еритроцитів за піроплазмідозів, лептоспірозу, інфекційної анемії коней, гемолітичної хвороби, деяких отруєнь. Утворюється велика кількість непроведеного (непрямого, вільного) білірубіну. Функціональні можливості печінки забезпечують перетворення й виділення білірубіну у 3-5 разів більше, ніж у фізіологічних умовах. Коли компенсаторні можливості печінки перевищуються і вона не в змозі перетворити непроведений білірубін у проведений, то розвивається гемолітична жовтяниця, яка супроводжується збільшенням у сироватці крові концентрації некон'югованого (непроведеного) білірубіну. Але він не розчинний у воді, тому погано проникає у тканини, що й зумовлює незначну жовтяничність слизових оболонок (блідо-жовте забарвлення). Водночас у кишечник потрапляє більше, ніж у здорових тварин, проведеного через печінку білірубіну, що приводить до більш інтенсивного утворення уробіліногену і стеркобіліногену, який надає фекаліям темно-жовтого відтінку. Уробіліноген у надлишку переходить у систему ворітної вени. Але печінка, обтяжена перетворенням непроведеного (некон'югованого) білірубіну, уже не в змозі засвоїти ту кількість уробіліногену, що потрапляє з кишечнику, більша частина його проникає у велике коло кровообігу і виділяється з сечею (уробілінурія), яка набуває темно-жовтого кольору. У зв'язку з цим гемолітичну жовтяницю називають уробіліновою. За інтенсивного гемолізу реєструють анемію і гемоглобінурію.
Механічна жовтяниця
Механічна жовтяниця виникає за непрохідності печінкового і загального жовчного протоків, коли є механічні перепони для відтоку жовчі у кишечник (камінці, гельмінти, пухлини, абсцеси, стискання жовчних капілярів сполучною тканиною за цирозу). Розташовані вище жовчні шляхи переповнюються жовчю, вона проникає у лімфатичне, а потім кров'яне русло. У сироватці крові збільшується концентрація кон'югованого (проведеного через печінку) білірубіну, що супроводжується добре вираженою жовтушністю шкіри і видимих слизових оболонок. Кон'югований білірубін, на відміну від непроведеного (некон'югованого), проникає в сечу, змінює її колір від темно-жовтого до коричневозеленого. Тому механічна жовтяниця зветься ще білірубіновою. Оскільки жовч не надходить у кишечник, то порушується процес розщеплення і всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів. Більша частина жирів виділяється з фекаліями (стеаторея), які через відсутність у них стеркобіліну, що затримує гнильні процеси, набувають сіро-жовтого кольору з неприємним запахом (за винятком травоїдних). Уробілін у сечі відсутній. У кров всмоктуються жовчні кислоти (холемія), що супроводжується свербежем, брадикардією, розладами нервової і травної систем. Водночас закупорення жовчних проток спричиняє больову реакцію, яка проявляється симптомами колік.
Паренхіматозна жовтяниця
Паренхіматозна жовтяниця виникає в результаті порушення поглинання білірубіну у гепатоцитах, кон'югації його з глюкуроновою кислотою і виділення у просвіт жовчних канальців за ураження печінки (гепатит, гепатоз, цироз). У сироватці крові підвищується вміст не
проведеного через печінку (вільного) і проведеного (зв'язаного, кон'югованого) білірубіну. Концентрація вільного білірубіну зростає
внаслідок порушення здатності уражених гепатоцитів поглинати і кон'югувати білірубін, а зв'язаного - через те, що енергетичні можливості гепатоцитів недостатні для виведення білірубіну в жовчні
канальці, де його концентрація значно вища, і тому зв'язаний з глюкуроновою кислотою (кон'югований) білірубін проникає у кров'яне русло, а потім - у сечу. Зменшуються можливості печінки перетворювати уробіліноген, який також виділяється з сечею, тому паренхіматозну жовтяницю називають ще білірубіно-уробіліновою. За цієї форми жовтяниці порушуються й інші функції печінки (білок- і холатосинтезувальна, вуглеводна, ліпідна, бар'єрна та ін.), розвиваються симптоми ураження нервової, травної, серцево-судинної систем, порушуються всі види обміну речовин.
Синдром функціональної недостатності печінки
Синдром функціональної недостатності печінки - сукупність симптомів, морфобіохімічних змін крові й жовчі, які зумовлені дистрофією та некрозом гепатоцитів і характеризуються порушенням основних функцій печінки. Роль печінки в обміні білків можна звести до трьох основних процесів:
а) розщеплення і перебудова амінокислот;
б) перетворення токсичних продуктів розщеплення амінокислот, що особливо важливо для знешкодження аміаку, оскільки він має виражену церебротоксичну дію;
в) нарешті, печінка є центральним органом, який забезпечує синтез білка, вона - єдиний орган синтезу альбумінів, фібриногену, протромбіну, проконвертину, тут же синтезується 75-90 % альфа- і 50 % бета-глобулінів, більшість ферментів. Синтез білка тісно пов'язаний з обміном нуклеїнових кислот, який проходить за участі печінки. За ураження печінки пригнічуються пере- і дезамінування амінокислот, сечовиноутворення з наступним нагромадженням аміаку й розвитком коматозного стану, знижується вміст альбумінів, що може спричиняти зменшення онкотичного тиску плазми крові, розвиток набряків, а потім черевної водянки (асциту). Гіпоальбумінемія знижує колоїдну стабільність плазми, тому осадові проби будуть позитивними.
Печінка - центральний орган, в якому здійснюється більша частина хімічних процесів, пов'язаних з обміном і гомеостазом вуглеводів. Тут відбувається перетворення галактози, фруктози, лактату, пірувату в глюкозу; синтез, депонування і розпад глікогену, здійснюється глюконеогенез - реакція, в результаті якої із різних невуглеводних сполук утворюється глюкоза; окиснення глюкози й утворення з неї піровиноградної кислоти в циклі Кребса, завдяки чому організм забезпечується енергією; синтезуються кетонові тіла. Особливістю вуглеводного обміну жуйних є синтез у печінці глюкози з пропіонової кислоти, яка надходить із передшлунків. За ураження печінки погіршується синтез глікогену і його запаси зменшуються (до 2,7 - 0,54 % маси органа проти 3,7 - 3,9 % у печінці здорових корів). Внаслідок цього збільшується надходження в неї ліпідів із жирових депо, розвиваються жирова гепатодистрофія, гіпоглікемія, посилюється кетогенез, нагромаджуються молочна і піровиноградна кислоти. Участь печінки в обміні ліпідів проявляється уже на стадії їх перетравлювання і всмоктування. В печінці відбувається гідроліз жирів до гліцерину й жирних кислот, окиснення жирних кислот до кетонових тіл, синтез ліпідів, які використовуються як енергетичний, пластичний і теплоізоляційний матеріали, синтез ліпопротеїдів, фосфоліпідів та холестеролу, вітаміну D3 і стероїдних гормонів. Ураження печінки спричиняє пригнічення перетравлення і всмоктування жирів, розвиток кетонемії, кетонурії та кетонолактії, зменшення біосинтезу фосфоліпідів і, як наслідок, затримання жиру в печінці та її жирову інфільтрацію (в нормі ліпіди мають не перевищувати 6 % сухого залишку маси органа, за жирової дистрофії вони досягають 50 %).
Жовчоутворення і жовчовиділення
Жовчоутворення і жовчовиділення - це одна з найважливіших та найбільш специфічних функцій печінки. Основною складовою жовчі є жовчні кислоти. Жовч:
а) емульгує жири, внаслідок чого створюються оптимальні умови для дії ліпази підшлункової залози;
б) активує ліпазу, чим сприяє гідролізу і всмоктуванню жирів та жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К;
в) посилює секреторну функцію залоз шлунка, кишечнику та підшлункової залози;
г) активує кишкові і панкреатичні протеолітичні ферменти;
д) є одним із найважливіших фізіологічних стимуляторів жовчоутворювальної функції печінки;
є) сприяє нейтралізації кислого вмісту, який надходить у кишечник із шлунка;
ж) стимулює перистальтику кишечнику. Порушення жовчоутворення і жовчовиділення призводить до холестазу та холемії, зменшення засвоєння жирів, вітамінів, виснаження, порушення функцій нервової, серцево-судинної і травної систем.
Найбільш важливим компонентом жовчі є жовчні кислоти (ЖК,холати), синтез яких відбувається лише в печінці. Безпосереднім попередником їх є холестерол. У гепатоцитах жовчні кислоти (холева і хенодезоксихолева) кон'югуються з глікоколом або таурином, включаються до складу міцел і виділяються в кишечник. За патології печінки синтез ЖК (в 1,3-1,5 рази) і екскреція жовчі зменшуються. Печінка бере активну участь в обміні майже всіх вітамінів. Вона забезпечує всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К, синтез ретинолу із каротину у тварин деяких видів, депонування ретинолу, утворення біологічно активних форм тіаміну (тіаміндифосфату), вітаміну D [25(ОН) D2 і 25(ОН) нікотинової кислоти (нікотинаміду), коферментів флавінових ферментів (флавінаденінмоно- і динуклеотиду (ФМН та ФАД). За патології печінки ці процеси порушуються, що сприяє розвитку ендогенних гіповітамінозів. У печінці проходить активний водно-сольовий обмін: вода використовується для утворення лімфи і жовчі, солі електролітів - для підтримання кислотно-основного балансу. В печінці депонуються купрум (мідь), близько 25 % усього феруму (заліза) організму. Тканини печінки багаті на калій, натрій, кальцій, хлор, магній, деякі елементи (манган, ферум, купрум, цинк) входять до складу молекул металоферментів печінки. Важливими є знешкоджувальна (антитоксична) й екскреторна функції печінки. "Печінка, - писав І.П.Павлов, - є найвірнішим стражем організму, перетворюючи отруйні для інших органів речовини, які надходять з травного каналу, в нешкідливі". Печінка знешкоджує як чужорідні речовини (ксенобіотики), так і сполуки, властиві організму. Знешкодження здійснюється шляхом безпосереднього зменшення токсичної дії або підвищення здатності отруйних сполук до видалення з організму. Зменшення токсичності відбувається різними шляхами: через синтез (наприклад, залучення аміаку в синтез сечовини), шляхом окиснювальних або відновних процесів, гідролізу, гідроксилювання і т.д. Одним із найважливіших механізмів детоксикації є кон'югація, або утворення парних сполук. Ця реакція сприяє переведенню токсичних не розчинних у воді сполук у розчинні, що забезпечує більш повне і швидке їх виведення. Посередниками в цьому процесі слугують глюкуронова і сірчана кислоти, таурин, глікокол, цистеїн, гліцерин та ін.
Активність екскреторної функції печінки можна виявити за допомогою бромсульфалеїнової проби (БСФ) або проби з бромфеноловим синім (БФС). У здорових тварин БФС у жовчі з'являється в перші 1-3 хв після внутрішньовенного введення, через 15 хв у крові його залишається лише 15-20 %, а через 30 - виявляються лише залишки у деяких тварин. У хворих на гепатоз БФС у жовчі з'являється через 5- 8 хв, протягом перших 15 хв його поглинається менше половини. Порушення знешкоджувальної та екскреторної функцій печінки спричиняє розвиток коми, для якої характерні пригнічення, відсутність рефлексів, тахікардія, крововиливи та інші ознаки функціональної недостатності печінки.
Гепатоцити містять багато ферментів, які беруть участь в обмінних процесах. Ураження печінки призводить до зниження активності в сироватці крові секреторних ферментів або підвищення активності клітинних, які були названі індикаторними. Активність ензимів, локалізованих у цитоплазмі, зростає уже за легкого ураження гепатоцитів, а тих, які знаходяться в мітохондріях - за значно тяжчих патологічних процесів, оскільки мембрана мітохондрій стабільніша, ніж плазмолема. Особливо велике діагностичне значення за патології печінки має визначення активності тих ферментів, які локалізовані лише в гепатоцитах (гепатоспецифічних). До них належать сорбітолдепдрогеназа (СДГ), глутаматдегідрогеназа (ГЛДГ), гамма-глутамілтранспептидаза (ГГТП), фруктозо-один-фосфатальдолаза (Ф-І-ФА) та ін. Крім гепатоспецифічних ферментів, у діагностиці патології печінки важливе значення має визначення активності тих ферментів, які локалізовані не лише в печінці, а й в інших органах. До них належать аспартатамінотрансфераза (АсАТ) й аланінамінотрансфераза (АлАТ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), фруктозодифосфатальдолаза. Найбільш чутливими серед усіх названих ферментів є амінотрансферази.
Холестаз
Холестаз - синдром, зумовлений порушенням формування, утворення й відтоку (або лише відтоку) жовчі. Це призводить до розвитку холемії, тобто інтоксикації компонентами жовчі, які проникають у кров, насамперед жовчними кислотами і білірубіном. Холестаз може розвиватися всередині печінки і поза нею. Механізм виникнення внутрішньопечінкового холестазу полягає в порушенні утворення жовчних міцел, які складаються з холестеролу, жовчних кислот, білірубіну і фосфоліпідів. В основі холестазу, який виникає поза печінкою, лежить затримка відтоку жовчі, спричинена механічними факторами. У подальшому за рахунок підвищення тиску в жовчному дереві порушується екскреція жовчі із гепатоцитів, у них розвиваються дистрофічні процеси, порушується жовчоутворення, тобто включаються патогенетичні механізми, властиві внутрішньопечінковому холестазу. Токсична дія компонентів жовчі, які всмоктуються, проявляється загальною депресією, збудженням блукаючого нерва і, як наслідок, зменшенням частоти пульсу, розщепленням або роздвоєнням другого тону, зниженням артеріального кров'яного тиску, розладами функцій травного каналу (гіпотонія, діарея), шкірним свербежем. За холестазу виникає жовтяничність склери, видимих слизових оболонок, непігментованих ділянок шкіри і можуть діагностуватися коліки, у сироватці
крові збільшується активність індикаторних для холестазу ферментів - гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), печінкового ізоферменту лужної фосфатази (ЛФ), вмісту кон'югованого білірубіну та жовчних кислот (холемія).
Портальна гіпертензія
Портальна гіпертензія - підвищення венозного тиску в портальній системі, зумовлене цирозом печінки, за якого розгалуження вен стискуються сполучною тканиною. Венозний тиск збільшується у 5-7 разів, розвивається застій крові, який супроводжується випотіванням плазми і розвитком черевної водянки - асциту. Скупчення транссудату в черевній порожнині спричиняє зниження тиску в порожнистих венах, недостатнє надходження крові у праве передсердя, зменшення об'єму циркулюючої крові і зниження артеріального тиску. Застійні явища зумовлюють збільшення розмірів селезінки з подальшим розростанням у ній сполучної тканини. Венозний застій у ворітній вені спричинює розлади органів травлення.
Гепатоцеребральний синдром
Гепатоцеребральний синдром характеризується порушенням функцій центральної нервової системи внаслідок нагромадження в організмі не знешкоджених хворою печінкою токсичних продуктів (аміаку, фенолів, індолу, меркаптану), низькомолекулярних жирних кислот, ароматичних і сірковмісних амінокислот, некон'югованого білірубіну, які проникають через гематоенцефалічний бар'єр у ліквор. Зокрема, концентрація аміаку у лікворі збільшується у десятки разів. Ендотоксини спричинюють ураження мозкової тканини і витісняють справжні мозкові переносники (нейротрансмітери). Про пошкодження мозкової тканини свідчать зміни ліквору хворих тварин. Спинномозкова рідина стає червоною (еритроцитрахія) або кавовожовтою (ксантохромія) внаслідок нагромадження еритроцитів, гемоглобіну та білірубіну. У лікворі збільшується кількість лейкоцитів (плеоцитоз) за рахунок лімфоцитів, нейтрофілів та еозинофілів, підвищується концентрація загального білка (гіперпротеїнрахія) і глюкози (гіперглікорахія), зростає активність індикаторних (для мозку) ферментів - креатинкінази, що свідчить про деструкцію клітин мозку - нейроцитів, та лужної фосфатази - показника ураження їхніх мембран. Гепатоцеребральний синдром проявляється печінковою енцефалопатією або печінковою комою. У хворих із синдромом печінкової енцефалопатії спостерігають пригнічення, атаксію, залежування, анорексію, порушення основних функцій печінки. За розвитку коматозного стану настають анестезія й аналгезія, тремор м'язів, тетанічні судоми, втрачаються корнеальний та інші поверхневі рефлекси. Виявляють тахікардію, тахіпное, гіпотонію передшлунків, гепатомегалію, болісність печінки, на слизовій оболонці ротової порожнини петехіальні крововиливи. Тривалість такої патології - 8-10 днів. Як правило, печінкова кома закінчується летально.
Гепаторенальний синдром
Гепаторенальний синдром характеризується виникненням функціональної недостатності нирок за хвороб печінки. Порушення знешкоджувальної функції печінки і нагромадження в організмі реніну, ангіотензину, простагландинів та інших ендотоксинів спричиняє пошкодження структури і зниження функціональної здатності нирок. У тварин одночасно діагностуються ураження печінки (збільшення й болісність органа, жовтяничність, порушення функцій та структури) і нирок (боліс- ність та збільшення органа, набряки, протеїнурія, глюкозурія, гематурія, збільшення концентрації сечовини й креатиніну в сироватці крові, зростання активності гамма-глутамілтранспептидази у сечі, яка виділяється із зруйнованих клітин проксимальних відділів канальців).
Гепатогенна фотосенсибілізація
Гепатогенна фотосенсибілізація виникає у великої рогатої худоби внаслідок порушення процесів знешкодження та виділення печінкою і нирками філоеритрину, який утворюється у передшлунках із хлорофілу зелених рослин. Нагромаджуючись в організмі, філоеритрин, будучи фотодинамічною субстанцією, під дією сонячних променів активується й уражує непігментовані (білі) та безшерсті (носове дзеркало, дійки, ділянка піхви) місця шкіри і підшкірну клітковину. Водночас пігмент справляє токсичну дію на організм в цілому, посилюючи ураження печінки і зумовлюючи порушення еритро- та лейкоцитопоезу, функцій нирок і центральної нервової системи.
